对重疾险热议的冷思考

新华网北京3月31日电 近期，一则关于儿童罹患暴发性心肌炎理赔的案例在网络上受到关注，引发了大众对重疾险理赔问题的高度关注，将少儿重疾险推到了舆论的聚光灯下。

有人认为，少儿因病不幸身故，保险公司在理赔时却将致命的疾病排除在重大疾病范畴之外，仅按照身故责任赔付保险金，不合常理，违反了合同约定。也有人认为，保险公司的做法虽有法可依，但过于机械，缺少温度，重大疾病定义、保险条款以及未成年人身故赔付标准，都应当顺应社会发展变化逐步完善。还有观点认为，保险公司迫于特殊情况，改“退还保费”为“全额赔付”的做法不合理，不能让“通融赔付”成为行业标准，这样的做法损害了其他投保人的正当权益，也不利于保险产品公平定价。

少儿重疾险为什么会引发如此热议？

重疾险是为了“好好活着”

人们投保重疾险，是为了应对“万一”的风险，但对重疾险的保险条款往往只有笼统而模糊的印象。

事关“万一”风险，投保人有必要全面了解重疾险的内涵，甚至可以在投保前要求代理人或律师逐条解释具体条款及含义。就如在购买一个关乎切身利益的贵重物品时，消费者一定会千挑万选和认真研读说明书。

首先，从重疾险的起源及本质说起。重疾险起源来自一位南非心脏外科医生救治患者时发现的社会痛点：医学手段只能挽救生理生命，而患者家庭的“经济生命”需要专门的保障工具。

重疾险与传统寿险产品最大的区别是什么呢？它改变了仅覆盖“死亡风险”的传统模式，将保障前置到生存阶段，核心功能是让患者在确诊重大疾病时获得一笔现金赔付，用于维持治疗和生活。

通俗而言，它把保障提前到投保人生存阶段。正如一位保险行业资深人士所言：“我们需要重疾险不是因为会死，而是因为想好好活着。”这一理念将保险从“事后补偿”升级为“生存支持系统”，推动社会形成“治疗-康复-回归”的完整健康管理链条。

重大疾病的标准从何而来？

在理赔过程中，投保人与保险公司的纠纷往往产生于对合同条款尤其是对重疾险定义理解上。重疾险通常是“确诊即赔付”，因此，需要对重大疾病有明确的行业规范和合同约定。

中再寿险产融创新事业部总经理兼业务拓展部总经理张楚介绍，在我国，重大疾病保险的疾病定义是通过多维度协作、科学论证及动态调整机制形成的标准化体系，其确定过程结合了医学规律和保险精算逻辑，是医学与保险跨行业协作机制的产物。目前行业所采用的是2020年修订版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《规范》），主导成员包括临床医学专家、精算师及法律专家等，历时两年多完成。

从重疾险“生存保险”功能定位出发，对于疾病筛选和分级确定，核心原则是高发和高损性，即优先覆盖发病率高、治疗费用巨大的疾病。与此同时，在不可逆性判定上，通过医学观察期（如脑中风后遗症的180天）确认疾病严重程度。以此为基础，确保重疾险价格在消费者可承受范围内。

中国职业安全健康管理协会劳动者健康管理专委会秘书长王思扬表示，《规范》涵盖了超过95%的重大疾病状况。重疾险覆盖范围广、标准科学，对劳动者罹患重大疾病的治疗起到了积极救治、延长生命、提升生存质量的积极作用。

虽然行业标准重疾定义覆盖了大部分满足上述条件的疾病，但消费者还是会希望获得更丰富的重大疾病保障。因应市场需求，很多保险公司在行业标准定义基础上进一步扩展病种。在选择扩展病种和定义时，保险公司同样遵循相同的医学和精算原理，依托专家和再保险公司的国内外经验数据。产品定价也与病种的选择和定义直接相关。重大疾病覆盖范围更广或者包含轻症赔付责任的产品，保费相应更高。

少儿和成人重疾险的赔付为何不同？

虽然如前所述，重疾险主要是保障投保人生存，但很多重疾险包含身故理赔责任。瑞士再保险公司曾做过一个调研，中国消费者更青睐带身故理赔责任的重疾险。被调研者认为，大病的概率虽然不高，但“万一”因此身故，这笔身故保障能给家人一些经济补偿。

目前在售的大多数重疾险把重疾责任和身故责任融合在一起，两个赔付责任究竟在什么情况下赔付？怎么赔付？这是投保人高度关注的话题。

保险公司通行理赔做法是：“先到先赔”原则。投保人一旦罹患重疾，即赔付重疾保险金，合同就此终止；如果投保人未罹患重大疾病而先身故，就赔付身故保险金，保单亦自此终止。对于成年人而言，重疾责任和身故责任共用一个相同的保额，即无论被保险人罹患重大疾病或不幸身故，都将获得同样的赔付金额。

但对于未成年人而言，重疾责任和身故责任保额通常不同，为何有此差异？《保险法》第三十三条明确规定，父母为未成年子女投保含死亡责任的保险时，死亡保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。2015年，保险监管机构进一步出台规定：10周岁以下未成年人死亡保险金限额为20万元；10岁-18岁上限为50万元。

安杰世泽律师事务所詹昊律师对此解释称，此规定是为了平衡风险保障与道德风险防范。为防范道德风险，必须设置未成年人死亡保险金限额，核心目的是防范“杀子骗保”等极端事件伤害未成年人权益。

中央财经大学李晓林教授分析称，重疾身故保险金的保障目的是为了防范家庭中的“支柱”成员因病或意外不幸身故后，家庭仍可负担必要的家庭开销。少儿重疾险的主要目的是让孩子获得更好的医疗保障，同时为了使更多家庭负担得起，这类产品往往是按照不设死亡保额来定价的。

鉴于此，目前一般少儿重疾险产品在被保险人未成年阶段，身故利益多设计为“返还已缴保费”，相应的产品定价按照不设死亡保险金额进行定价。与此同时，少儿重疾险往往会为少儿群体发生率更高的白血病、脑部肿瘤、再生障碍性贫血等提供额外保障，并设置更高的保险金额。

保险“要在规则与温度之间取得平衡”

尽管有法可依，于理有据，但寿险产品以人的生命为承保标的，于情亦要斟酌。重疾险作为一个特殊产品，遵循科学和精算原则之下，更应兼顾伦理道德，技术发展和个性需求。

2024年，我国人身险公司赔付支出约1.15万亿元，从赔付结构来看，重疾险为险企赔付大头。其中，少儿重疾由于性价比高，又契合当下父母的保障关注点，受到客户欢迎。

李晓林认为，随着少儿重疾愈来愈受市场重视，保险行业要不断提高产品开发和运营管理服务能力，切实提升对未成年人的健康保障水平。

“一方面，少儿重疾在法律法规上有其特殊性，具有‘生存保险’的特点，另一方面，未成年人罹患重疾是牵动整个家庭的重大变故。保险行业要从产品设计、推广、销售、理赔、服务等各个层面，给予针对性、持续性的优化。”

李晓林建议：“一是在销售层面要增加透明度。需要给客户清晰的阐释，给出产品组合建议，将选择权交给客户，确保‘保其最应保’；二是在标准层面要确保与时俱进。行业要持续提升与现代医学的衔接，寻求标准的科学化、通俗化；三是理赔层面要有温度。无论是申请、审核、赔付等环节，既要依法合规，也要重视‘以人为本’。”

李晓林强调，保险的本质是资金共济、风险共担，最终实现“人人为我，我为人人”。因此，保险产品需严格遵循风险分散和精算原则，以确保可持续性和公平性，少儿重疾也不例外，“要在规则与温度之间取得平衡”。